Kommunikasjon mellom helsepersonell peker seg ut som den største sårbarheten i alvorlige pasienthendelser ved Sørlandet sykehus. Det viser en gjennomgang av 35 hendelsesanalyser fra perioden 2020–2022, publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening.
Hendelsene som ble undersøkt, var alvorlige: 16 pasienter døde, mens 12 fikk betydelig skade. I 28 av de 35 sakene var minst tre sykehusavdelinger involvert. Det understreker hvor krevende pasientforløp kan bli når ansvar, prøvesvar og klinisk informasjon skal overføres mellom flere enheter.
Forskerne fant svikt i kommunikasjon eller informasjon i 33 av 35 analyser. Problemene oppsto særlig mellom ansatte på ulike avdelinger, blant annet ved overflytting av pasienter, konferering og formidling av prøvesvar. Svikt i organisering og omgivelser var den nest vanligste bakenforliggende årsaken, registrert i 30 av analysene.
Studien gir ikke grunnlag for å slå fast at enkelthendelser skyldes enkeltpersoner. Tvert imot er hovedpoenget at alvorlige feil ofte vokser fram i komplekse systemer, der informasjon kan forsvinne mellom ledd, ansvar blir utydelig eller arbeidsbelastningen blir for stor. Dette er også i tråd med norske tilsynserfaringer, der samhandling, kommunikasjon og overganger mellom tjenester trekkes fram som vedvarende risikoområder.
Samtidig reiser studien spørsmål om kvaliteten på forbedringstiltakene som følger etter en hendelse. I 34 av 35 analyser ble det foreslått minst ett tiltak med antatt begrenset effekt, som undervisning, nye rutiner eller dobbeltkontroll. Tiltak vurdert som meget effektive ble bare foreslått i tre saker. Slike tiltak innebar fysiske eller teknologiske endringer, som automatisert varsling, overvåkningssenger eller endret flyt i prøvehåndteringen.
Forskjellen er viktig: Nye prosedyrer og påminnelser kan ha verdi, men er avhengige av at travle mennesker husker dem og bruker dem korrekt hver gang. Fysiske og teknologiske barrierer kan i større grad forebygge feil før de når pasienten. Helsedirektoratets håndbok for risiko- og hendelsesanalyse legger nettopp opp til å vurdere tiltak etter hvor stor forventet effekt de har på risikoen for gjentakelse.
Forskerne understreker også en vesentlig begrensning: Materialet viste ikke om de foreslåtte tiltakene faktisk ble gjennomført, eller om de reduserte risikoen for nye hendelser. Internasjonale kunnskapsoppsummeringer peker på samme utfordring. Hendelsesanalyser kan være nyttige for å avdekke årsaker, men dokumentasjonen for at analysene alene hindrer gjentakelser, er begrenset og avhenger særlig av oppfølgingen etterpå.
Funnene kommer inn i et større nasjonalt arbeid for pasient- og brukersikkerhet. Norge har et rammeverk med mål om trygg rapportering, systematisk læring og færre forebyggbare pasientskader. Tallene fra Sørlandet sykehus illustrerer at læring etter alvorlige hendelser ikke bør avsluttes når rapporten er ferdigskrevet: Tiltakene må prioriteres, gjennomføres og kontrolleres over tid.