Forestillingen om en alvorlig sykehustabbe handler ofte om kirurgen som opererer feil ben, eller den tekniske maskinen som bryter sammen. Men en fersk studie fra Sørlandet sykehus, publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening, tegner et helt annet og mer hverdagsaktig bilde av faren: Det er rett og slett dårlig kommunikasjon som tar liv.
Studien har gått i dybden på 35 av de mest alvorlige hendelsene ved sykehuset mellom 2020 og 2022. Resultatene er dyster lesning:
* 16 pasienter døde.
* 12 pasienter fikk betydelige skader.
* I nesten alle tilfellene (33 av 35) var svikt i kommunikasjon selve rotårsaken.
Når beskjeder forsvinner i systemet
Det mest kritiske punktet er ikke nødvendigvis praten inne på selve operasjonsstua, men overgangene. Når en pasient flyttes fra en avdeling til en annen, eller når en viktig prøve skal formidles fra laboratoriet til legen, skjer det ofte feil.
Studien viser at i mange tilfeller går beskjeder gjennom for mange ledd – som en dødelig versjon av «hviskeleken». For eksempel når en beskjed fra lege til lege må gå via en sykepleier, øker risikoen for at livsviktig informasjon faller ut eller blir misforstått. I 28 av de 35 sakene var tre eller flere avdelinger involvert, noe som viser at jo mer komplisert systemet er, jo lettere er det å miste oversikten.
"Laster ned" løsninger som ikke virker
Det kanskje mest provoserende funnet i studien er ikke bare at feilene skjer, men hvordan sykehuset prøver å fikse dem. Når en alvorlig hendelse blir analysert, foreslår man tiltak for at det ikke skal skje igjen. Men studien avdekker en urovekkende trend:
Man velger de enkleste løsningene fremfor de mest effektive.
Ekspertene deler tiltak inn i tre kategorier etter hvor godt de virker:
1. Begrenset effekt: Nye prosedyrer på papiret, interne møter eller "dobbeltsjekking".
2. Effektiv: Bedre trening, simulering og mindre arbeidsbelastning.
3. Meget effektiv: Fysiske eller tekniske sperrer som gjør det *umulig* å gjøre feil (f.eks. at en kontakt fysisk ikke passer i feil uttak).
I hele 34 av 35 saker foreslo man tiltak med "begrenset effekt". Det betyr at sykehuset ofte svarer på dødsfall med å skrive en ny instruks eller holde et foredrag i lunsjen. Bare i 3 av de 35 sakene ble det foreslått virkelig sterke tiltak, som for eksempel automatiske varslingssystemer eller fysiske ombygginger.
Hvorfor velger man de svake løsningene?
Forskerne peker på at det er menneskelig å velge det som er enkelt å gjennomføre i en travel hverdag. Å endre en rutine på et papir koster lite. Å bygge om en avdeling eller kjøpe inn dyrt teknisk utstyr som sikrer pasienten, krever penger og ledelse som tør å prioritere hardt.
I tillegg har mange ledere på sykehus en "dobbeltrolle" – de skal både være sjefer og behandle pasienter samtidig. Det betyr at de ofte mangler tid til å følge opp at de nye tiltakene faktisk fungerer i praksis.
Systemet må beskytte menneskene
Vi må slutte å se på sykehustabber som "menneskelig svikt" av en enkeltlege eller sykepleier. Denne studien beviser at det er systemet som svikter. Når flinke folk jobber i et system med dårlig kommunikasjon og uklare ansvarsforhold, vil feil skje.
Spørsmålet Sørlandet sykehus – og resten av Helse-Norge – må stille seg nå, er: Er vi villige til å investere i de tiltakene som *faktisk* virker, eller skal vi fortsette å sende e-poster og håpe på det beste?